Врач-психиатр из Глухова рассказал столичным журналистам о последствиях коварной медреформы

Следствием второго этапа медицинской реформы в Украине стали массовые акции протеста сотрудников психиатрических клиник. Реформа поставила психлечебницы в ситуацию, в которой придется либо массово увольнять медперсонал, либо же выбрасывать на улицу пациентов, которые без должного лечения и ухода могут представлять опасность для окружающих, так и для самих себя, пишет 112.ua

Протестные настроения среди сотрудников психбольниц усиливаются, ведь из-за недофинансирования многие больницы по Украине в результате второго этапа медреформы оказалась на грани финансового и социального коллапса.

Врач-психиатр, психотерапевт, медицинский директор коммунального некоммерческого предприятия Сумского облсовета “Областная специализированная больница” в Глухове (обслуживает 6 районов Сумской области, принимает пациентов и из Сум, в 2019 году пролечила 1500 пациентов) Евгений Скрипник в комментарии 112.ua рассказал, что, несмотря на относительно лучшую, нежели у других, ситуацию (НСЗУ профинансировала учреждение на апрель – декабрь на 71% от потребности), ситуация сложная.

“Из тех денег, что нам дает НСЗУ, мы должны выплачивать пенсии своим бывшим работникам, которые ушли на льготную пенсию, а это порядка 30 тыс. грн в месяц. У нас четыре человека служат в армии, и мы тоже должны выплачивать им заработную плату из этих же средств”, – сообщил Скрипник. По его словам, в нынешней ситуации ощущается дефицит средств на выплату зарплат медперсоналу. Учреждение стоит перед необходимостью сокращать койко-места (еще до второго этапа реформы их сократили на 10 до 160). Если финансирование увеличено не будет, придется уволить не менее 30% сотрудников”. Скрипник предупредил, что без должного финансирования может ухудшиться рацион питания больных, уровень обеспечения лекарствами.

НСЗУ призывает психбольницы зарабатывать самим

Второй этап медицинской реформы подразумевает, что частично финансирование медицинских учреждений должно происходить за счет средств пациентов: дескать, лечебницы должны оказывать гарантированные услуги, за которые платит НСЗУ, но также должны организовать и платные услуги. Такая модель не может быть реализована в украинской психиатрии, заявил президент Ассоциации психиатров Семен Глузман: “Ни в одной нормальной стране психиатрическая служба не может зарабатывать в силу специфики. В Канаде всего две частные психиатрические лечебницы, также их единицы в Штатах. Это очень дорого”.

С ним соглашается и Евгений Скрипник: “Наше учреждение не оказывает таких услуг, за которые может быть назначена оплата. Надеяться на финансирование за счет поступлений от услуг, предоставляемых по сооплате, нам нечего. НСЗУ нам говорили, что мы должны искать возможности предоставлять такие услуги, которые могли бы продавать. Но сама по себе сфера, в которой мы работаем, таких возможностей не предусматривает. Пребывание больного на койко-месте обходится в 5-7 тыс. грн в месяц, откуда он возьмет деньги, чтобы это оплатить, если у него пенсия 1,5 тыс. грн?”.

Из 27 пакетов гарантированных медицинских услуг в сфере психиатрии НСЗУ оплачивает только два: “Психиатрическая помощь взрослым и детям”, а также “Лечение лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления опиоидов с использованием препаратов заместительной терапии”. Таким образом, не вдаваясь в подробности, НСЗУ рассчитывает бюджет психбольниц, исходя из базовых 7,2 тыс. грн за пролеченный случай. “В эту сумму входят все услуги (питание, медикаментозное лечение, зарплата врачам) все услуги, кроме коммунальных. Эта сумма выплачивается независимо от тяжести случая и срока пребывания пациента в учреждении, что 10 дней, что 2-3 месяца (а отдельные случаи, и правда, требуют столь длительного лечения)”, – отметил Евгений Скрипник.

Доктора считают, что финансирование должно быть увеличено минимум в два раза – до 14 тыс. грн за пролеченный случай и учитывать специфику случаев: эффект от действия некоторых лекарств, которые используются для лечения психических заболеваний, наступает через 2-3 недели после начала их приема, а некоторые случаи требуют и более длительного, до нескольких месяцев, лечения.

В письме, направленном в Минздрав (в связи с проблемами, возникшими из-за второго этапа медреформы), директор психиатрической клиники Славянска Юрий Смаль отмечает, что “психиатрическая помощь отличается от медицинской помощи в других направлениях. Она подразумевает более длительное пребывание пациентов в стационаре, необходимость решения социальных вопросов пациентов, которые утратили родственные связи, проведение принудительных мероприятий медицинского характера в том числе”.

Вынуждены выбрасывать пациентов на улицу

В нынешней ситуации самая большая угроза нависла над хрониками, которые в силу обстоятельств доживают свой век при психбольницах. Как правило, таким людям некуда идти, и сейчас персонал психбольниц будет вынужден либо содержать их за собственные средства, либо же выбрасывать на улицу, что сейчас и происходит.

Проблема “социальных коек”, как их называют в медицинской среде, в психиатрии более чем масштабная. “Когда мы опрашивали главврачей психлечебниц, какое количество людей, которые по медицинским показаниям не должны уже находиться в лечебном учреждении, они вынуждены содержать, выяснилось, что в среднем эта цифра около 30%. Безусловно, иногда это происходило по той причине, что главврачам было не выгодно сокращение числа пациентов, что в условиях финансирования по старым принципам (основанных на подходах плановой экономики) привело бы к его сокращению. Но чаще всего основная причина была другой – врачам было просто некуда деть этих несчастных людей. Они были не настолько больны, чтобы держать их в стенах психлечебницы, но и идти им было некуда: некоторые из этих людей потеряли жилье, их семьи разрушились. От некоторых таких пациентов попросту отказывались родственники, считая их обузой. Мы называем это проблемой “социальных коек”, – рассказал Семен Глузман.

“В качестве доктора психиатра-эксперта я принимал участие в мониторинговых визитах, которые были организованы Департаментом реализации национального превентивного механизма Секретариата уполномоченного ВР по правам человека. В частности, мы были с визитами в психоневрологических больницах, в которых сталкивались с тем, что в таких учреждениях немало людей, которые не могут быть выписаны как из-за психического состояния, так и в связи с тем, что утратили социальные и родственные связи, не могут дать сами себе толку, – рассказал Скрипник, – Такие люди живут при больницах порой 10-20 лет. В нашем лечебном учреждении таких людей немного, но они есть. Сейчас и мы и другие лечебные учреждения будем вынуждены выписывать таких пациентов!”.

Также, Евгений Скрипник рассказал историю пациентки: “Мы в своей практике уже сталкивались со случаями, когда, например, вынуждены были выписать хроника бабушку-пенсионерку домой. Из родных у нее только брат, который присматривать за ней не желает, а она сама не может даже приготовить себе еду, включить газовую конфорку. Проходит время, и ее привозит к нам обратно в больницу скорая помощь. Но в то же время средства, предусмотренные НСЗУ для нее, уже через месяц (в рамках гарантированного пакета) заканчиваются, и, если медперсонал не может дальше за ней ухаживать (кормить, купать, выделять медикаменты) за собственные деньги, ее нужно будет вновь выписывать”. 

Еще одна причина, которая будет толкать врачей выписывать пациентов “социальных коек”, – то, что НСЗУ выплачивает 7200 грн только за пролеченные случаи, по факту выписки. Ведь принцип таков, что деньги ходят за пациентом.

Проблема стоит остро в связи с отсутствием в Украине системы реабилитации людей с психическими заболеваниями. Параллельно с сокращением койко-мест в психиатрических больницах и закрытием учреждений, которое происходило на протяжении всех лет после обретения независимости, должна была усиливаться роль диспансеров, которые предоставляли амбулаторное лечение, реабилитационных учреждений. Этого не происходило, говорит Глузман. Большинство диспансеров, которые еще держались на плаву, могли предложить только медикаменты устаревших поколений. Некоторые из них вызывали серьезные побочные эффекты или вообще не оказывали должного действия.

“Хуже всего то, что в Украине не уделяли внимания формированию промежуточного звена, которые широко развиты в цивилизованных странах: сестринские дома, общежития, дома на полпути, которые позволяли бы больным, прошедшим лечение, реабилитироваться, вернуть себе навыки жизни в обществе. Такая практика намного дешевле, чем дорогостоящая система госпиталей“, – подчеркнул президент Ассоциации психиатров Украины.

В украинских реалиях главврачи психлечебниц могут попытаться перевести социально незащищенных пациентов в интернаты, подведомственные Минсоцполитики. И хотя условия жизни в них далеки от совершенства, что неоднократно подтверждалось в ходе журналистских расследований, устроить человека в подобное учреждение было и остается непростой задачей.

“Часто интернаты мотивируют отказ принять пациента высокой загруженностью. Но при этом в ходе организованной инспекции психоневрологических учреждений, которые в апреле 2018 года проходили под эгидой Секретариата уполномоченного по правам человека Верховной Рады Валерии Лутковской, при участии представителей международной организации “Глобальная инициатива в психиатрии”, мы пришли к выводу, что навскидку около 30% людей, проживающих в интернатах, могли бы быть полноценными членами общества, работать”, – рассказал Глузман.

Исполнительный директор фундации “Права человека в сфере психиатрии”, голландский правозащитник Роберт ван Ворен рассказал корреспонденту историю девушки (в 2018 году ей было 20 лет), которую в 9 лет устроила в интернат ее родная тетя, занявшая трехкомнатную квартиру родителей девушки в Славянске. Несмотря на то, что девушка имела единственный недостаток в развитии (аномально низкий рост), ей поставили психиатрический диагноз и признали недееспособной, что в Украине является пожизненным статусом. Опекунство оформила на себя тетя, которая, кроме квартиры, оформила еще и пенсию по инвалидности. При этом за 11 лет, в течение которых ее племянница не могла выйти дальше стен интерната, тетя ее ни разу не проведывала. Роберт поддерживал общение с девушкой и помогал ей через суд добиться отмены статуса недееспособности (по иску от третьего лица). Процедуры, когда человек может оспорить основания на свое пребывание в интернате сам, в Украине не существует. Такие случаи не единичны.

С 1 января 2020 года вступил в силу новый Закон “О социальных услугах”, который должен был произвести революционные изменения, в том числе и в сфере реабилитации людей с психоневрологическими диагнозами, но на деле документ так и не смог заработать, в связи с отсутствием необходимых подзаконных актов. Большинство из них до сих пор не утверждены.

В связи с этим устроиться нынче в интернат практически невозможно. “Закон о социальных услугах отменил все существовавшие до его появления подзаконные акты Минсоцполитики, в том числе положение об интернатах, порядок оформления в эти учреждения. При этом новая нормативная база до сих пор не разработана. Несмотря на то, что вакантных мест достаточно, с 1 января ни один новый человек в интернаты оформиться не мог, в том числе и люди с психическими заболеваниями”, – подтвердил Евгений Скрипник. Он отметил, что с этой проблемой в последнее время часто обращаются родственники пациентов. Они серьезно обеспокоены происходящим.

Если ничего не менять, последствия будут катастрофическими

Если власти ничего не предпримут и ситуация к лучшему не изменится, последствия не заставят себя ждать. Качество психиатрической помощи в Украине снизится до критического уровня, что особенно тревожно в условиях пандемии коронавируса, которая, как сообщают, ученые может привести к росту случаев психических расстройств, а также с учетом наличия проблем у людей, которые прошли АТО.

Оказывать помощь будет некому. При нынешнем уровне финансирования, по данным Ассоциации психиатров Украины, 53 психиатрические лечебницы будут вынуждены значительно сократить штат, в том числе врачей и медсестер. Остальные, скорее всего, будут сами увольняться, с учетом возросшей нагрузки и нищенских зарплат.

Пациенты “социальных коек” будут выброшены на улицу, где, скорее всего, будут обречены на верную гибель. Об этом, к слову, еще в феврале предупреждал директор коммунального некоммерческого предприятия Сумского областного совета “Первая областная специализированная больница города Ромны” Владимир Кульбачный. От имени группы врачей-психиатров он зарегистрировал на сайте президента петицию.

“Граждане Украины, страдающие психическими расстройствами, – во многих случаях бедные, не способные удовлетворить минимальные жизненные потребности люди, у которых нет денег и в большинстве случаев дома. Они не нужны обществу и родным, часть их многие годы находится в учреждениях по оказанию психиатрической помощи и нуждается в постоянном уходе, надзоре и медикаментозном лечении. Реформа вторичного и третичного звена медпомощи, запланированная на апрель 2020 года, не предусматривает средств на лечение этой категории пациентов, поэтому они вынуждены будут уйти из больниц, которые прежде были для них домом, на улицу – в социум, в жизнь, к которой они не приспособлены. Большинство этих пациентов погибнет в течение 3-6 месяцев, часть нарушит закон и попадет на принудительные меры медицинского характера различных уровней”, – предупреждал врач.

О серьезных последствиях такого подхода говорит и Глузман: “Далеко не все психически больные опасны для окружающих, чаще всего они опасны для себя. Но когда они получают хоть какое-то даже не самое продвинутое лечение, получают пускай и не самые современные препараты, у них снижаются состояние возбуждения, уходит галлюцинаторный синдром, бред становится мягче. А когда мы такого пациента попросту выбрасываем, есть риск того, что симптоматика обострится. А вдруг галлюцинаторный голос скажет ему: “Вот этот незнакомый человек – виновник твоих бед, иди задуши его”.

А что об этом думают в Минздраве?

Минздрав признает проблемы в сфере психиатрии, порожденные вторым этапом медреформы. На следующий день после протестов сотрудников Киевской и Львовской психбольниц министр здравоохранения Максим Степанов заявил на брифинге, что проблема есть.

Он заверил, что Минздрав скоро разработает механизм, который позволит реформировать психиатрическую службу: “Мы сделаем существенную редакцию реформы, мы хотим, чтобы после реформирования не закрывали больницы. Что касается психбольниц, по тем расчетам, которые мы завершаем, психиатрическая служба будет финансироваться по отдельному механизму, позволяющему реформировать ее по четкому критерию, и, с другой стороны, чтобы мы ее не потеряли”.

Легко сказать, но сложно сделать. Неясно, откуда нынче взять средства, чтобы залатать дыры и профинансировать психбольницы хотя бы на уроне субвенции 2019 года. К тому же большинство вопросов требуют законодательного урегулирования. “В чем трагедия Степанова? Он все понимает, но ничего не может изменить, потому что нужно менять законодательство – целый массив законопроектов, который был принят в последние годы и вступил в силу”, – подытожил Семен Глузман.